TRANSLATE

Παρασκευή, 30 Δεκεμβρίου 2011

Από τη βιβλιογραφία της ενδοσκόπησης των σιαλογόνων αδένων της τελευταίας τριετίας.


Το 90% όλων των αποφρακτικών σιαλαδενίτιδων οφείλεται στη λιθίαση και τη στένωση του εκφορητικού συστήματος του αδένα. Οι επιστημονικές δημοσιεύσεις των τριών τελευταίων ετών(2009-2011) δείχνουν ότι οι τεχνικές της διαγνωστικής και επεμβατικής ενδοσκόπησης του υπογναθίου σιαλογόνου αδένα και της παρωτίδας έχουν πλέον εδραιωθεί σαν ασφαλείς και αποτελεσματικές θεραπευτικές πράξεις σε ποσοστά 60%-100%, οι οποίες μπορούν είτε μόνες ή σε συνδιασμό με άλλες τεχνικές να περιορίσουν την ανάγκη για χειρουργική αφαίρεση των μειζόνων σιαλογόνων αδένων σε ποσοστά κάτω του 5%, αποτρέποντας έτσι τις ανεπιθύμητες μετεγχειρητικές λειτουργικές, νευρολογικές και αισθητικές επιπλοκές. Από αυτές τις δημοσιευμένες εργασίες, άλλες εμπλουτίζουν την κλινική εμπειρία και άλλες υπεισέρχονται σε νέες λεπτομέρειες, ταξινομήσεις και εφαρμογές. Ακολουθεί μια συνοπτική παρουσίαση 32 ( +2 για τη λιθοτριψία) σχετικών επιλεγμένων εργασιών, κατά ενότητες κλινικού ενδιαφέροντος.


Για τους προγνωστικούς παράγοντες στην αφαίρεση των σιαλόλιθων.

Οι περισσότεροι σιαλόλιθοι κυμαίνονται σε μέγιστη διάμετρο κάτω από τα 8 mm. Με οριακή τιμή μεγέθους για ενδοσκοπική αφαίρεση τα 5-6 mm, σαν θετικοί προγνωστικοί παράγοντες θεωρούνται το μικρότερο μέγεθος, η κινητικότητα, το στρογγυλό ή ωοειδές σχήμα και η προσθιέστερη εντόπιση. Από αυτούς, η κινητικότητα θεωρείται ως ο πλέον σημαντικός  θετικός προγνωστικός παράγοντας. Επίσης, σιαλόλιθοι του υπογναθίου >4mm  και της παρωτίδας >3mm  μπορούν να διαχειριστούν καλύτερα αν η η μεγαλύτερή τους διάμετρος είναι ευνοϊκά προσανατολισμένη κατά μήκος του εκφορητικού πόρου.

Luers JC, Grosheva M, Stenner M, Beutner D. Sialoendoscopy: prognostic factors for endoscopic removal of salivary stones. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Apr;137(4):325-9

Walvekar RR, Carrau RL, Schaitkin B. Endoscopic sialolith removal: orientation and shape as predictors of success. Am J Otolaryngol. 2009 May-Jun;30(3):153-6


Για την ενδοσκόπηση στις στενώσεις.

Η επεμβατική ενδοσκόπηση είναι η θεραπεία πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση των στενώσεων και όλων των μη λιθιασικής αιτιολογίας αποφρακτικών σιαλαδενίτιδων, με ποσοστά επιτυχίας 85%-90%. Εάν επιπλέον συνδιαστεί η ενδοσκόπηση με άλλες ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές, τότε η λειτουργικότητα του αδένα μπορείνα διατηρηθεί σε ποσοστό μεγαλύτερο και από το 95% των περιπτώσεων. Ιδιαίτερα στην παρωτίδα, που συνήθως η μοναδική αποφρακτική αιτία είναι η στένωση, η ενδοσκόπηση μπορεί από μόνη της να δώσει επιτυχή αποτελέσματα στο 94.7% των περιπτώσεων.

Koch M, Iro H, Zenk J. [Stenosis and other non-sialolithiasis-related obstructions of the major salivary gland ducts. Modern treatment concepts]. HNO. 2010 Mar;58(3):218-24 [Article in German]

Ardekian L, Shamir D, Trabelsi M, Peled M. Chronic obstructive parotitis due to strictures of Stenson's duct--our treatment  experience with sialoendoscopy. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Jan;68(1):83-7


Για την ενδοσκόπηση στις λιθιάσεις.

Η σιαλολιθίαση θεωρείται υπεύθυνη για την αποφρακτική σιαλαδενίτιδα σε ποσοστό 60%-70% - αν και σε αρκετές σειρές ασθενών το ποσοστό αυτό είναι χαμηλότερο. Το υπερηχογράφημα είναι μια αποτελεσματική διαγνωστική μέθοδος για τουλάχιστον 90% των περιπτώσεων αλλά η ενδοσκόπηση, σαν άμεση οπτική τεχνική, υπερέχει όλων των άλλων διαγνωστικών τεχνικών για τη διερεύνηση του εκφορητικού συστήματος του αδένα και των λίθων. Τα ποσοστά επιτυχίας της επεμβατικής ενδοσκόπησης, μόνης ή συνδιασμένης (λιθοτριψία[ESWL], ενδοστοματική αφαίρεση) αναφέρονται 80%-95% και επιπλέον σημειώνεται ότι σε περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία υπάρχει και η τεχνική της ανοικτής χειρουργικής προσπέλασης με ενδοσκοπική υποβοήθηση που οδηγεί σε ποσοστά επιτυχίας στο 90% των περιπτώσεων. Συνολικά με την αξιοποίηση των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων το ποσοστά διατήρησης των αδένων μπορούν να φτάσουν στο 95%-98% όλων των περιπτώσεων.

Iro H, Zenk J, Koch M. [Modern concepts for the diagnosis and therapy of sialolithiasis]. HNO. 2010 Mar;58(3):211-7 [Article in German]

Koch M, Zenk J, Iro H. Algorithms for treatment of salivary gland obstructions. Otolaryngol Clin North Am. 2009 Dec;42(6):1173-92

Nahlieli O, Shacham R, Zaguri A. Combined external lithotripsy and endoscopic techniques for advanced sialolithiasis cases. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb;68(2):347-53

Capaccio P, Torretta S, Pignataro L . The role of adenectomy for salivary gland obstructions in the era of sialendoscopy and lithotripsy. Otolaryngol Clin North Am. 2009 Dec;42(6):1161-71


Για την ταξινόμηση των παρωτιδικών στενώσεων.

Μετά την ενδοσκοπική ταξινόμηση LSD που προτάθηκε από τους Marchal και συν. (βλέπε σχετική ανάρτηση: «Ενδοσκοπική Ταξινόμηση της Αποφρακτικής Σιαλαδενίτιδας»), βρίσκουμε δημοσιευμένη μια εργασία για την ταξινόμηση(Πίνακας 1) της παθολογίας των συμπτωματικών στενώσεων της παρωτίδας από τους Koch M. και συν., οι οποίοι, επιπλέον, συσχέτισαν τους διαφορετικούς τύπους με την αιτιολογία της σιαλαδενίτιδας.

Πίνακας 1

Κριτήριο
Παθολογία και ποσοστό % επί 111 στενώσεων παρωτίδων
(93 ασθενείς)

Ποιότητα ιστών και Στένωση αυλού του πόρου
ΤΥΠΟΣ Ι (16.1%): Στενώσεις με στοιχεία φλεγμονής και ποικίλλου βαθμού στένωση του αυλού.
ΤΥΠΟΣ ΙI (18.3%): Παρουσία ινώδους συνδετικού ιστού(στένωση αυλού <50%).
ΤΥΠΟΣ ΙΙΙ (66.6% ): Παρουσία ινώδους συνδετικού ιστού (στένωση αυλού >50%).
Επέκταση

Προσβολή μήκους > 1 cm ή διάχυτη καθ’ όλο το μήκος του εκφορητικού συστήματος (12.9%).
Αριθμός

Πολλαπλές στενώσεις (12.9%) – αμφοτερόπλευρες (6.5%).
Εντόπιση
Μέσες και οπισθιέστερες θέσεις του πόρου (70.1%).

Koch M, Iro H, Zenk J. Sialendoscopy-based diagnosis and classification of parotid duct stenosesLaryngoscope. 2009 Sep;119(9):1696-703

Marchal F, Chossegros C, Faure F, Delas B, Bizeau A, Mortensen B, Schaitkin B, Buchwald C, Cenjor C, Yu C, Campisi D, Eisele D, Greger D, Trikeriotis D, Pabst G, Kolenda J, Hagemann M, Tarabichi M, Guntinas-Lichius O, Homoe P, Carrau R, Irvine R, Studer R, Wang S, Fischer U, Van der Poorten V, Saban Y, Barki G; [Salivary stones and stenosis. A comprehensive classification]. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2009 Feb;110(1):e1-4  [Article in French]


Για τη χειρουργική/ενδοσκοπική προσέγγιση στην παρωτίδα.

Ένα 10%-20% των παρωτιδικών σιαλολιθιάσεων δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Σε μερικές από αυτές τις περιπτώσεις η παρωτίδα μπορεί να διατηρηθεί αν εφαρμοστεί συνδιασμός ενδοσκοπικής και ανοικτής χειρουργικής τεχνικής σαν ύστατη λύση πριν την παρωτιδεκτομή και μετά από αποτυχημένη ενδοσκόπηση ή λιθοτριψία. Η προσπέλαση μπορεί να γίνει είτε με προωτιαία τομή είτε απ΄ευθείας επί του λίθου στο δέρμα της παρειάς, πάντα υπό ενδοσκοπική καθοδήγηση. Η επιτυχία αναφέρεται από 78-94%  και η διαδικασία χωρίς σοβαρές επιπλοκές.

Karavidas K, Nahlieli O, Fritsch M, McGurk M. Minimal surgery for parotid stones: a 7-year endoscopic experience. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010 Jan;39(1):1-4

Koch M, Bozzato A, Iro H, Zenk J. Combined endoscopic and transcutaneous approach for parotid gland sialolithiasis: indications, technique, and results. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Jan;142(1):98-103


Για την ενδοσκόπηση σε ευμεγέθεις σιαλόλιθους.

Ο συνδιασμός ενδοσκόπησης και χειρουργικών τεχνικών σε περιπτώσεις ευμεγέθων σιαλόλιθων( > 1.5 cm), μπορεί να οδηγήσει σε διατήρηση των μειζόνων σιαλογόνων αδένων σε σημαντικά ποσοστά.

Rivera-Serrano CM, Schaitkin BM. Giant bilateral submandibular sialoliths and the role of salivary endoscopy. Laryngoscope. 2010;120 Suppl 4:S135

Wallace E, Tauzin M, Hagan J, Schaitkin B, Walvekar RR. Management of giant sialoliths: review of the literature and preliminary experience with interventional sialendoscopy. Laryngoscope. 2010 Oct;120(10):1974-8

Walvekar RR, Bomeli SR, Carrau RL, Schaitkin B. Combined approach technique for the management of large salivary stones. Laryngoscope. 2009 Jun;119(6):1125-9

Su YX, Liao GQ, Zheng GS, Liu HC, Liang YJ, Ou DM. Sialoendoscopically assisted open sialolithectomy for removal of large submandibular hilar calculi. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Jan;68(1):68-73


Για την ενδοσκόπηση μετά από ανεπιτυχή ενδοστοματική χειρουργική.

Συνήθεις αιτίες αποτυχίας της ενδοστοματικής χειρουργικής αφαίρεσης μπορεί να είναι η μη δυνατότητα εντόπισης μικρών ή μη ακτινοσκιερών λίθων, όπως επίσης λίθοι που ωθούνται βαθύτερα ή παραμένουν καθηλωμένοι στην είσοδο του αδένα. Αυτές οι περιπτώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά με την ενδοσκόπηση.

Su YX, Wang L, Liao GQ, Liu HC, Liang YJ, Zheng GSSialoendoscopic secondary intervention after failure of open sialolithectomy. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb;68(2):313-8


Για την ενδοσκόπηση σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα.

Στο σύνολο των περιπτώσεων συμπτωματικής αποφρακτικής σιαλαδενίτιδας ένα μικρό ποσοστό συσχετίζεται και με αυτοάνοσα νοσήματα και κυρίως με το σύνδρομο Sjögren. Σε αυτές τις περιπτώσεις η κλινική εμπειρία δείχνει ότι η ενδοσκόπηση μπορεί να βοηθήσει σημαντικά .

Shacham R, Puterman MB, Ohana N, Nahlieli O. Endoscopic treatment of salivary glands affected by autoimmune diseases. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Feb;69(2):476-81


Για την ενδοσκόπηση σε ασθενείς που έχουν λάβει ραδιενεργό ιώδιο.

Σε αυτές τις περιπτώσεις σαν κύρια ευρήματα αποκαλύπτονται η στένωση και τα βλεννώδη βύσματα. Η ενδοσκόπηση βελτίωσε τα συμπτώματα σε 9/12 (75%) ασθενείς, χωρίς σοβαρές επιπλοκές.

Bomeli SR, Schaitkin B, Carrau RL, Walvekar RR. Interventional sialendoscopy for treatment of radioiodine-induced sialadenitis. Laryngoscope. 2009 May;119(5):864-7


Για την ενδοσκόπηση στα παιδιά.

Ένδειξη για ενδοσκόπηση αποτελεί η υποτροπιάζουσα διόγκωση του μείζονος σιαλογόνου αδένα. Αφορά συχνότερα την παρωτίδα στην οποία τα κύρια παθολογικά ευρήματα της ενδοσκόπησης είναι η στένωση, τα βλεννώδη ή πυώδη βύσματα και οι ινώσεις και όχι η λιθίαση. Σε μια εργασία το υπερηχογράφημα δεν μπόρεσε να εντοπίσει λιθιάσεις οι οποίες όμως επιβεβαιώθηκαν ενδοσκοπικά ενώ τα ευρήματά του δεν επιβεβαιώθηκαν ενδοσκοπικά σε αρκετούς ασθενείς. Η ανάγκη για συνδιασμέμη ενδοσκοπική/χειρουργική προσέγγιση ή ολική αφαίρεση του αδένα αναφέρθηκε μόνο για τον υπογνάθιο σιαλογόνο αδένα. Η ενδοσκόπηση κρίθηκε από μόνη της θεραπευτικά επαρκής σε όλες τις περιπτώσεις της παρωτίδας και στο 60% των περιπτώσεων του υπογναθίου. Επιπλοκές δεν σημειώθηκαν και τελικά υπήρξε είτε εξάλειψη των υποτροπών διογκώσεως ή ελάττωση στη συχνότητά τους.

Martins-Carvalho C, Plouin-Gaudon I, Quenin S, Lesniak J, Froehlich P, Marchal F,Faure F. Pediatric sialendoscopy: a 5-year experience at a single institution. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Jan;136(1):33-6

Jabbour N, Tibesar R, Lander T, Sidman J. Sialendoscopy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010 Apr;74(4):347-50


Για την ανανέωση της κλινικής εμπειρίας.

Gillespie MB, Koch M, Iro H, Zenk J. Endoscopic-assisted gland-preserving therapy for chronic sialadenitis: a German and US comparison. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Sep;137(9):903-8
(446 περιπτώσεις)

Geisthoff UW. Basic sialendoscopy techniques. Otolaryngol Clin North Am. 2009 Dec;42(6):1029-52
(300 περιπτώσεις)

Yu C, Yang C, Zheng L, Wu D. Endoscopic observation and strategic management of obstructive submandibular sialadenitis. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Aug;68(8):1770-5
(128 περιπτώσεις)

 Danquart J, Wagner N, Arndal H, Homøe P. Sialoendoscopy for diagnosis and treatment of non-neoplastic obstruction in the salivary glands. Dan Med Bull. 2011 Feb;58(2):A4232
 (100 περιπτώσεις)

Liu DG, Zhang ZY, Zhang Y, Zhang L, Yu GY. Diagnosis and management of sialolithiasis with a semirigid endoscope. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Jul;108(1):9-14
(90 περιπτώσεις)

Serbetci E, Sengor GA. Sialendoscopy: experience with the first 60 glands in Turkey and a literature review. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2010 Mar;119(3):155-64
(60 περιπτώσεις)

Endoscopic-assisted management of chronic sialadenitis. Gillespie MB, Intaphan J, Nguyen SA. Head Neck. 2011 Sep;33(9):1346-51
(51 περιπτώσεις)

Maresh A, Kutler DI, Kacker A. Sialoendoscopy in the diagnosis and management of obstructive sialadenitis. Laryngoscope. 2011 Mar;121(3):495-500
(37 περιπτώσεις)

Bowen MA, Tauzin M, Kluka EA, Nuss DW, DiLeo M, McWhorter AJ, Schaitkin B, Walvekar RR. Diagnostic and interventional sialendoscopy: a preliminary experienceLaryngoscope. 2011 Feb;121(2):299-303
(36 περιπτώσεις)


Ενδιαφέρουσες Περιπτώσεις.

Χρησιμοποίηση του ρομποτικού da Vinci Si Surgical σε μία περίπτωση ευμεγέθους λίθου(2 cm) του υπογναθίου σιαλογόνου αδένα.

Walvekar RR, Tyler PD, Tammareddi N, Peters G. Robotic-assisted transoral removal of a submandibular megalith. Laryngoscope. 2011 Mar;121(3):534-7


Ενδιαφέρουσες Παρατηρήσεις.

Για λίθους του υπογναθίου σιαλογόνου μεγέθους >4 χιλιοστών, προτείνεται η γενική αναισθησία ώστε να είναι δυνατόν να αντιμετωπιστεί ενδεχόμενη κάκωση–διάτρηση του εκφορητικού πόρου που θα μπορούσε να οδηγήσει σε διάχυση του φυσιολογικού ορού στο έδαφος του στόματος και τη γλώσσα και την πρόκληση επικίνδυνου οιδήματος στην περιοχή για την αεροφόρο οδό.

Baptista P, Gimeno CV, Salvinelli F, Rinaldi V, Casale M. Acute upper airway obstruction caused by massive oedema of the tongue: unusual complication of sialoendoscopy. J Laryngol Otol. 2009 Dec;123(12):1402-3


Συμπληρωματικά για την εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL).

Η εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL) λίθων των σιαλογόνων αδένων εφαρμόζεται τα τελευταία 20 χρόνια. Απαιτούνται περίπου έξι συνεδρίες. Σε σειρά 1446 ασθενών με 1611 λιθιάσεις παρατηρήθηκε ολική λιθοτριψία στο 67,2% των λίθων και μερική στο 32,8% (υπολειμματικοί λίθοι 1-6 mm) Το 92% παρέμεινε ασυμπτωματικό και το 8% παρουσίαζε συμπτώματα χωρίς όμως, στο 82% από αυτό, να παρατηρούνται υπολειμματικά στοιχεία στο υπερηχογράφημα. Κύριες επιπλοκές η λοίμωξη, που ανταποκρίθηκε στη θεραπεία με αντιβιοτικά, και τα υπολείμματα που αφαιρέθηκαν με τοπική αναισθησία. Η εξωσωματική λιθοτριψία θεωρείται θεραπεία επιλογής για λίθους της παρωτίδας και του υπογναθίου σιαλογόνου αδένα, εφόσον το μέγεθός τους δεν υπερβαίνει τα 7 mm. Απαιτείται συνεχής υπερηχογραφικός έλεγχος κατά τη διάρκεια των συνεδριών.

Guerre A, Katz P [Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) for salivary gland stones: a retrospective study of 1571 patients].Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2011 Apr;112(2):75-9 [Article in French]

Capaccio P, Torretta S, Pignataro L. Extracorporeal lithotripsy techniques for salivary stones. Otolaryngol Clin North Am. 2009 Dec;42(6):1139-59


Δ. Τρικεριώτης

Δεν υπάρχουν σχόλια: