Συνήθεις βλάβες στα μαλακά μόρια του στόματος.

Στον βλεννογόνο που επενδύει τις επιφάνειες του στόματος παρουσιάζονται βλάβες οι οποίες είτε οφείλονται σε τοπικές αιτίες, όπως οι οδοντικές φλεγμονές και οι μηχανικοί ερεθισμοί, είτε είναι εκδηλώσεις γενικών νοσημάτων και νεοπλασιών.

Σε αυτήν την παρουσίαση θα ασχοληθούμε με την εικόνα μερικών ενδεικτικών περιπτώσεων της πρώτης κατηγορίας.

Μια περίπτωση αποτυχίας οδοντικών εμφυτευμάτων μετά από την διακοπή λήψης δενοσουμάμπης(Prolia)

Η δενοσουμάμπη(denosumab, Prolia) είναι ένα νέο αντιοστεολυτικό φάρμακο που χορηγείται σε ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων, όπως σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση και άνδρες με καρκίνο του προστάτη για την αντιμετώπιση της οστικής απώλειας. Μετά την λήψη δενοσουμάμπης μπορεί να εμφανιστεί οστεονέκρωση στα οστά των γνάθων, όπως συμβαίνει και με τα διφωσφονικά(1).

Η θνησιμότητα από καρκίνο στόματος και φάρυγγα στην Ελλάδα 1992-2011.

Όπως υπολογίζεται, το 2012 αναφέρθηκαν στην χώρα μας 381 νέες περιπτώσεις καρκίνου του στόματος(χείλος, στοματική κοιλότητα) και άλλες 152 νέες περιπτώσεις καρκίνου του φάρυγγα. Το ίδιο έτος σημειώθηκαν, αντίστοιχα, 183 και 52 θάνατοι ενώ 1027 και 339 ασθενείς, επίσης αντίστοιχα, εξακολουθούσαν να ζουν 5 χρόνια μετά την αρχική διάγνωση(1).

Περιεμφυτευματίτιδα σε εμφύτευμα ακίνητης προσθετικής εργασίας με πρόβολο γεφύρωμα.

Η περιεμφυτευματική νόσος είναι μια φλεγμονώδης εξεργασία που μπορεί να προσβάλλει τον μαλακό ιστό(βλεννογόνο) ή και τον σκληρό ιστό(οστούν) γύρω από ένα οστεοενσωματωμένο και λειτουργικό οδοντικό εμφύτευμα. Η εμφάνισή της μπορεί να σχετίζεται με τοπικούς παράγοντες όπως η μορφολογία των περιεμφυτευματικών ιστών που επηρεάζει την μικροβιακή διείσδυση, αλλά και με γενικούς συστηματικούς παράγοντες όπως ο μη ρυθμισμένος σακχαρώδης διαβήτης, η μακροχρόνια λήψη κορτικοειδών, η ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία, η κακή στοματική υγιεινή και το κάπνισμα...

Τοποθέτηση οδοντικού εμφυτεύματος μετά από εξαγωγή εγκλείστου άνω κυνόδοντα.

Οι κυνόδοντες της άνω γνάθου εμφανίζουν την τρίτη κατά σειρά συχνότητα έγκλεισης μετά τους κάτω και άνω φρονιμίτες – σε ποσοστό κάτω από 1% μπορούν να διασχίζουν την μέση γραμμή (transmigration). Η ορθοδοντική μετακίνηση δεν είναι πάντα η θεραπεία επιλογής και τότε το έλλειμμα μετά την αφαίρεση – για λειτουργικούς ή αισθητικούς λόγους – του νεογιλού κυνόδοντα μπορεί να αποκατασταθεί με ένα οδοντικό εμφύτευμα. Περιγράφουμε μια τέτοια περίπτωση...

Μια περίπτωση ρινοχειλικής κύστης.

Οι ρινοχειλικές κύστεις αναπτύσσονται στα  μαλακά μόρια του ανατομικού χώρου κάτω από το πτερύγιο της ρινός, το οποίο τελικά εκπτύσσεται και παραμορφώνεται ανάλογα με την θέση και το μέγεθός τους. Εξωστοματικά μπορεί να προκληθεί απώθηση του χείλους με εξάλειψη της σύστοιχης ρινοχειλικής αύλακας και ενδοστομικά διόγκωση του προστομίου. Όλα αυτά τα τελευταία δεν συμβαίνουν πάντα όπως δεν συνέβησαν και στην περίπτωση που περιγράφουμε...

Μια περίπτωση οδυνοφαγίας συσχετιζόμενη με την παρουσία άνω εγκλείστου φρονιμίτη.

Εισαγωγή

Ο πόνος κατά τη διάρκεια της κατάποσης (οδυνοφαγία) όταν έχει οδοντοφατνιακή αιτιολογία συσχετίζεται με φλεγμονές των ούλων και των δοντιών και κυρίως με τους έγκλειστους φρονιμίτες της κάτω γνάθου, πριν ή μετά την εξαγωγή τους(1). Ωστόσο περιπτώσεις οδυνοφαγίας που να συσχετίζονται με άνω έγκλειστους φρονιμίτες και μάλιστα χωρίς σημεία φλεγμονής δεν έχουν αναφερθεί. Περιγράφουμε μια τέτοια περίπτωση...

Μια αποκαλυπτική περίπτωση φωτογήρανσης…

Στο περιοδικό New England Journal of Medicine δημοσιεύτηκε η περίπτωση 68χρονου άνδρα με 25ετές ιστορικό προοδευτικής και ασυμπτωματικής πάχυνσης και βαθειάς ρυτίδωσης της αριστερής πλευράς του προσώπου, ο οποίος ήταν οδηγός νταλίκας επί 28 χρόνια. Η φυσική εξέταση και η ιστολογική εικόνα ήταν συμβατές με φωτογήρανση. 

Οι υπεριώδεις ακτίνες Α (UVA) διαπερνούν το γυάλινο τζάμι και διεισδύουν στην επιδερμίδα και τα ανώτερα στρώματα του χορίου. Η χρόνια έκθεση στην ακτινοβολία UVA μπορεί να προκαλέσει πάχυνση της επιδερμίδας και της κερατίνης στιβάδας, όπως και καταστροφή των ελαστικών ινών...

Επιστημονική Ημερίδα από το Τμήμα Στοματογναθοπροσωπικής Χ/κής του ΙΑΣΩ Θεσσαλίας

Το Τμήμα Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής ΙΑΣΩ Θεσσαλίας διοργανώνει το Σάββατο 4 Φεβρουαρίου 2012 στις 9.30πμ -14.00μμ ενημερωτική εκδήλωση με θέμα: «ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝ ΕΙΔΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΓΕΝΙΚΟ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟ». Επίσης θα πραγματοποιηθεί σε συνεργασία με την Ελληνική Εταιρεία Επείγουσας Προνοσοκομειακής Φροντίδας  (Ε.Ε.Ε.Π.Φ) σεμινάριο ΚΑΡΠΑ το οποίο περιλαμβάνει και πρακτική εξάσκηση...

Άρθρα για ασθενείς: Αφαιρώντας έναν έγκλειστο φρονιμίτη από την κάτω γνάθο.

Η τοπική φλεγμονή είναι η πιο συνηθισμένη αιτία για να αφαιρεθεί ένας φρονιμίτης από την κάτω γνάθο όταν αυτός καλύπτεται, μερικά ή ολικά, από τα ούλα και το κόκκαλο. Η αφαίρεσή του είναι μια απλή μικρή χειρουργική επέμβαση που συνήθως γίνεται με τοπική αναισθησία σε συνθήκες εξωτερικού ιατρείου…

Εκπαιδευτικά Θέματα Χειρουργικής Στόματος (2008-2011)

Η μάθηση, έλεγε ο Αϊνστάιν, δεν είναι προϊόν σχολικής εκπαίδευσης αλλά της δια βίου προσπάθειας να την αποκτάς. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες το internet έδωσε στο σύγχρονο άνθρωπο όχι μόνο την ευκαιρία για αυτήν την προσπάθεια αλλά προκάλεσε μια πραγματική επανάσταση στους τρόπους μετάδοσης και το περιεχόμενο της ανθρώπινης εμπειρίας και επιστημονικής γνώσης...

Από τη βιβλιογραφία της ενδοσκόπησης των σιαλογόνων αδένων της τελευταίας τριετίας.

Το 90% όλων των αποφρακτικών σιαλαδενίτιδων οφείλεται στη λιθίαση και τη στένωση του εκφορητικού συστήματος του αδένα. Οι επιστημονικές δημοσιεύσεις των τριών τελευταίων ετών(2009-2011) δείχνουν ότι οι τεχνικές της διαγνωστικής και επεμβατικής ενδοσκόπησης του υπογναθίου σιαλογόνου αδένα και της παρωτίδας έχουν πλέον εδραιωθεί σαν ασφαλείς και αποτελεσματικές θεραπευτικές πράξεις σε ποσοστά 60%-100%, οι οποίες μπορούν είτε μόνες ή σε συνδιασμό με άλλες τεχνικές να περιορίσουν την ανάγκη για χειρουργική αφαίρεση των μειζόνων σιαλογόνων αδένων σε ποσοστά κάτω του 5%, αποτρέποντας έτσι τις ανεπιθύμητες μετεγχειρητικές λειτουργικές, νευρολογικές και αισθητικές επιπλοκές. Από αυτές τις δημοσιευμένες εργασίες, άλλες εμπλουτίζουν την κλινική εμπειρία και άλλες υπεισέρχονται σε νέες λεπτομέρειες, ταξινομήσεις και εφαρμογές. Ακολουθεί μια συνοπτική παρουσίαση 32 ( +2 για τη λιθοτριψία) σχετικών επιλεγμένων εργασιών, κατά ενότητες κλινικού ενδιαφέροντος.

Μία περίπτωση αμφοτερόπλευρων υπεράριθμων γομφίων άνω γνάθου (A Case of Bilateral Fourth Molars on the Maxilla)

Η επίπτωση υπεράριθμων γομφίων αναφέρεται στη βιβλιογραφία 1- 2%. Οι υπεράριθμοι γομφίοι εμφανίζονται στους άνδρες με υπερδιπλάσια συχνότητα σε σχέση με τις γυναίκες και συχνότερα στην άνω γνάθο (79-89%), στην οποία παρουσιάζουν συνήθως μικρότερο μέγεθος σε σχέση με τους παρακείμενους τρίτους γομφίους, όπως και στη δική μας περίπτωση που αφορούσε άνδρα 23 ετών, μη συνδρομικό, με αμφοτερόπλευρους υπεράριθμους 4^ους άνω γομφίους. Ο δεξιός υπεράριθμος βρισκόταν σε στενή σχέση με την υπερώια ρίζα του τρίτου γομφίου(Εικόνα 1 α,β) ενώ ο αριστερός υπεράριθμος συμφυόταν στην άπω παρειακή ρίζα του τρίτου γομφίου(Εικόνα 1 γ,δ).

Ποια είναι η διάγνωσή σας;(Ι)

Εικόνα 1

Γυναίκα 67 ετών, με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό, παρουσίασε βλάβη (Εικ. 1α) στα παρειακά ούλα της κάτω γνάθου προ έξι μηνών. Παρά την περιοδοντική θεραπεία και την λήψη αντιβίωσης η μαλακή και ανώδυνη διόγκωση παρέμεινε αμετάβλητη και επιπλέον η κινητικότητα των #47 και #48 παρατηρήθηκε αυξανόμενη. Στην οπισθοφατνιακή (Εικ. 1β) και την πανοραμική (Εικ. 1γ) ακτινογραφία απεικονίστηκαν αλλοίωση στο παρακείμενο οστούν και απορρόφηση της εγγύς ρίζας του #47 που επιβεβαιώθηκε με την εξαγωγή (Εικ. 1δ). Κρίθηκε σκόπιμη η λήψη χειρουργικής βιοψίας πριν την ολική αφαίρεση της βλάβης. Ποια είναι η πιθανότερη κλινική διάγνωση;

Περιφερικό ίνωμα;…Περιφερικό γιγαντοκυτταρικό κοκκίωμα;…Περιφερικό οδοντογενές ίνωμα;…Αδαμαντινοβλάστωμα;…Άλλη βλάβη;…

Αν θέλετε, μπορείτε να δώσετε τη δική σας απάντηση στο ερώτημα πολλαπλής επιλογής «Ποια είναι η διάγνωσή σας;(Ι)», που βρίσκεται στη δεξιά στήλη του ιστολογίου. Μπορείτε να επιλέξετε περισσότερες από μία επιλογές. Η απάντηση θα προστεθεί αναλυτικά στην ανάρτηση, την Παρασκευή 23/12/2011.

23/12/2011: Απάντηση στο Διαγνωστικό Quiz

Η τελική ιστοπαθολογική διάγνωση είναι «περιφερικό ίνωμα», η οποία συμφωνεί και με την απάντηση που συγκέντρωσε τις περισσότερες πιθανές επιλογές, 17 (37.7%), όσων συμμετείχαν στο διαγνωστικό quiz. Οι υπόλοιπες επιλογές ήταν: περιφερικό γιγαντoκυτταρικό κοκκίωμα 16 (35.5%), περιφερικό οδοντογενές ίνωμα 6 (13.3%) , αδαμαντινοβλάστωμα 4 (8.8%) και άλλη βλάβη 2 (4.4%).

Το κλινικό ενδιαφέρον της περίπτωσης συνίσταται στην παρουσία της επιφανειακής οστικής διάβρωσης και της απορρόφησης των οδοντικών ριζών που συνοδευόταν από κινητικότητα των οδόντων χωρίς ιστορικό οξείας φλεγμονής στην περιοχή.

Στο περιφερικό οδοντογενές ίνωμα μπορεί να παρατηρηθεί επιφανειακή απορρόφηση του οστού. Στο περιφερικό γιγαντοκυτταρικό κοκκίωμα μπορεί επίσης, αλλά εξαιρετικά σπάνια, να παρατηρηθεί απορρόφηση των ριζών. Ωστόσο η συνύπαρξη περιφερικού ινώματος με οστική και οδοντική βλάβη είναι ακόμη σπανιότερη, αλλά όπως έδειξε η περίπτωσή μας, μπορεί και αυτή να συμβεί.

Συνεπώς, όταν αντιμετωπίζουμε μια βλάβη με τέτοια σημειολογία, ο δείκτης της κλινικής μας υποψίας, θα πρέπει να περιλαμβάνει όλο το φάσμα, από την απλή αντιδραστική μέχρι τη νεοπλασματική βλάβη . Και απ’ ότι φαίνεται από τις απαντήσεις, το επιστημονικό επίπεδο είναι αρκετά υψηλό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Μπονατάκη Γ., Κριθινάκης Σ., Τόσιος Κ., Νικητάκης Ν. Περιφερικό Οδοντογενές Ίνωμα και βιβλιογραφική ανασκόπηση. ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ 2009, 66(1): 17-22

Shafer'S Textbook Of Oral Pathology (6^th  Edition) , Elsevier, 2009

Nedir R, Lombardi T, Samson J. Recurrent peripheral giant cell granuloma associated with cervical resorption. J Periodontol. 1997 Apr;68(4):381-4.

 

ΔΤ

Τα 10 πιο διαβασμένα Εκπαιδευτικά Θέματα στο Γναθολόγιο για το 2011

(1) Τρεις περιπτώσεις υπεράριθμων προγομφίων

(2) Περιπτώσεις χωρίς σχόλια: Δίδυμοι φρονιμίτες

Λέμφωμα Μπέρκετ (Burkitt) σε ενήλικα με στοματική εκδήλωση

Το λέμφωμα είναι η δεύτερη πιο συχνή μορφή νεοπλασίας κεφαλής και τραχήλου μετά το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα. Το 24% - 48% των μη-Hogdkin λεμφωμάτων μπορούν να αναπτυχθούν σε εξωλεμφαδενικές θέσεις και το 3% - 5% από αυτές μπορούν να αφορούν αρχικές εκδηλώσεις της νόσου στο στόμα – κυρίως στο δακτύλιο Waldeyer αλλά και στην υπερώα, τα ούλα, τη γλώσσα, το βλεννογόνο της παρειάς, το έδαφος και τα χείλη.

Το λέμφωμα Μπέρκετ (Burkitt) είναι ένας τύπος μη-Hogdkin λεμφώματος από Β-κύτταρα με επιθετική βιολογική συμπεριφορά (αναπτύσσεται ταχύτατα). Εκδηλώνεται συχνότερα στην παιδική ηλικία και ιδιαίτερα σε παιδιά της Αφρικής (ενδημική μορφή με συχνότερη προσβολή των γνάθων). Ωστόσο μπορούν να προσβληθούν ασθενείς σε ευρύτερο ηλικιακό και γεωγραφικό φάσμα (σποραδική μορφή με σπανιότερη εμπλοκή των ιστών της στοματικής κοιλότητας)...

Περιπτώσεις χωρίς σχόλια: Μεσόδοντας στην άνω γνάθο.

Εικόνα 1. Καθυστέρηση ανατολής του άνω αριστερού κεντρικού τομέα (βέλος) σε 9-χρονο αγόρι. (α) μασητική άποψη, (β) προστομιακή άποψη.

Εικόνα 2. Πανοραμική ακτινογραφία στην οποία εντοπίζεται μεσόδοντας (βέλη), ο οποίος προκαλεί έγκλειση του μονίμου κεντρικού τομέα.

Εικόνα 3. (α): εγκάρσια τομή CBCT στην οποία απεικονίζεται η υπερώια θέση του υπεράριθμου (κόκκινο βέλος) και το χειλικό οστικό χείλος που τον υπερκαλύπτει (πράσινο βέλος), (β): τρισδιάστατη ανασύνθεση στην οποία απεικονίζεται με ακρίβεια η τοπογραφική σχέση του υπεράριθμου (κόκκινο βέλος) στο εγκάρσιο επίπεδο.

Πρακτικά θέματα: Περιοδοντική βλάβη στον κάτω δεύτερο γομφίο μετά από την αφαίρεση του εγκλείστου φρονιμίτη.

Δεν υπάρχει συμφωνία στη βιβλιογραφία σχετικά με τον κίνδυνο περιοδοντικής βλάβης του κάτω δεύτερου γομφίου μετά από την αφαίρεση του εγκλείστου φρονιμίτη. Ο εργασίες που αξιολογούν ακτινογραφικά και κλινικά τις περιοδοντικές βλάβες άπω του δεύτερου γομφίου (βάθος θυλάκων, επίπεδο πρόσφυσης, οστική απώλεια), καταλήγουν σε διαφορετικά ευρήματα τεκμηριώνοντας έτσι την αβεβαιότητα και τη μη προβλεψιμότητα σε αυτήν την πιθανή επιπλοκή.

Άλλες εργασίες καταλήγουν ότι αυτές οι βλάβες δεν είναι κλινικά σημαντικές (Richardson DT. και Dodson TB. 2005) και ότι βελτιώνονται σημαντικά μέσα στον πρώτο μετεγχειρητικό χρόνο (Montero J. και Mazzaglia G. 2011) ή και ότι οδηγούν σε αύξηση του οστού (Krausz AA. κσ. 2005) και άλλες ότι αυτές οι βλάβες μπορεί να είναι σημαντικές και να συσχετίζονται με την εγγύς απόκλιση του εγκλείστου, την ακτινογραφική παρουσία ακτινοδιαυγαστικής αλλοίωσης στην περιοχή, με την στοματική υγιεινή αλλά και την ηλικία (Kan KW. κσ. 2002, Kugelberg CF. 1990)...

Μια σημαντική ανασκόπηση για τον καρκίνο του στόματος.

Η μελέτη-ανασκόπηση της Julia A. Woolgar και του Αστέριου Τριανταφύλλου, από το Πανεπιστήμιο του Liverpool, «Squamous cell carcinoma and precursor lesions: clinical pathology», η οποία δημοσιεύθηκε στο τελευταίο τεύχος του περιοδικού «Periodontology 2000», αναφέρεται στη φυσική ιστορία εξέλιξης της νόσου του ακανθοκυτταρικού καρκινώματος του βλεννογόνου του στόματος και του στοματοφάρυγγα από την αρχική επέκταση κατά κλώνους (clonal expansion), τη δυσπλασία και τον σιαλαδενοτροπισμό (sialadenotropism) προς τον πρωτοπαθή όγκο και στη συνέχεια προς την ανάπτυξη επιχωρίων και μακρινών μεταστάσεων αλλά και την υποτροπή ή την εμφάνιση νέων πρωτοπαθών βλαβών.

Παρότι η εργασία είναι γραμμένη και δομημένη από τη σκοπιά της ιστοπαθολογικής εξέτασης, λόγω της εξαιρετικής σύνοψης της γνώσης πάνω στο αντικείμενο, αποτελεί πολύτιμο βοήθημα για τον κλινικό και τον χειρουργό - και βεβαίως απαραίτητο για το φοιτητή και τον ειδικευόμενο - γιατί συμβάλει στη σύγχρονη διαγνωστική και χειρουργική σκέψη. Αναφέρω ενδεικτικά κάποια σημεία που μπορούν να επηρεάζουν τη διάγνωση, το σχέδιο θεραπείας και τη χειρουργική πράξη…

Περιπτώσεις χωρίς σχόλια: Υπολειμματική ακρορριζική κύστη

Εικόνα 1

Εικόνα 2